Úřad městské části města Brna, Brno-Líšeň
odbor majetkoprávní, matrika
Jírova 2, 628 00 Brno

Žádost o vystavení matričního dokladu – duplikátu oddacího listu
dle § 24 a § 25 zákona č. 301/2000 Sb., zákona o matrikách, jménu a příjmení a o změně souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů 

                                                                                                   Datum podání žádosti: ...................................
Žadatel/ka
Jméno a příjmení: .................................................................... datum narození: …..........................................

Adresa žadatele: ................................................................................................................................................

Oprávnění k podání žádosti (příbuzenský vztah, právní zájem, plná moc):

...........................................................................................................................................................................

Jméno a příjmení ženicha: .................................................. roz. …..................................................................

Jméno a příjmení nevěsty: .................................................. roz ………………………………………….......

Datum a místo uzavření manželství: ………….................................................................................................
                                                                                                                                      
Matriční doklad vyzvednu osobně/zaslat poštou na adresu: 

...................................................................................................................................................................................

Jsem si vědom/a, že den podání této žádosti je dnem zahájení správního řízení o žádosti.

Podpis žadatele: ..................................................................
________________________________________________________________

Duplikát oddacího listu převzat dne: .................................., kým: ...................................................................

Totožnost ověřena dle OP/CD: .........................................................................................................................
                                                                                    (číslo, vydán kým, dne, platnost)

Správní poplatek ve výši: ...................... Kč, uhrazen hotově dne: ……………………...................................

......................................................                                                                                     
                 matrikářka